19 важных вопросов акушеру Оксане Богдашевской
Поговорили с Оксаной Богдашевской — главным гинекологом сети «Клиника Фомина».
Вы узнаете о правильном ведении беременности, о том, что можно и нельзя беременным женщинам, как снизить риски родов, выбрать акушера-гинеколога и роддом.
Что вы узнаете
Сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
С какого срока беременной женщине нужно наблюдаться у гинеколога?
Согласно действующим рекомендациям, мы берем пациентку на учет по беременности с того момента, как регистрируем сердцебиение плода. То есть не просто обнаруживаем плодное яйцо в полости матки, а видим жизнеспособную прогрессирующую беременность. По срокам — это примерно 7—8 недель беременности.
Нормальная беременность — Клинические рекомендации Минздрава
При этом первый визит к врачу должен быть раньше. Идеальная диагностика беременности выглядит так:
- После положительного теста нужно сдать кровь на ХГЧ дважды с интервалом 48 часов. ХГЧ — это гормон, который активно вырабатывается с наступлением беременности. В маленькие сроки он удваивается примерно каждые 48 часов. Это показывает, что беременность развивается.
- Когда уровень ХГЧ будет больше 1000 мЕд/мл, нужно сделать первое УЗИ. Чтобы это узнать, анализ не надо сдавать каждый день, достаточно двух раз. Если первый раз он показал уровень ХГЧ, например, 150 мЕд/мл , то второй раз в норме будет примерно 290—320 мЕд/мл. Дальше можно посчитать, через сколько дней он вырастет до 1000 мЕд/мл . На первом УЗИ мы должны увидеть в полости матки плодное яйцо.
- Через две недели делают еще одно УЗИ. Если беременность прогрессирует, уже будет виден жизнеспособный эмбрион с сердцебиением. В этот же день можно начинать наблюдение по беременности и оформлять все документы.
Этот простой алгоритм обеспечивает раннюю диагностику аномальных беременностей, например внематочных. Раньше мы ставили такой диагноз, когда женщину без сознания привозили с улицы с разрывом маточной трубы, внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком. Чтобы ее спасти, надо было совершать подвиг.
Если правильно диагностировать беременность, сразу видно и внематочные, и неразвивающиеся беременности. Для женщины это меньший стресс. Если она ждала беременность, потом с положительным тестом долго собиралась к врачу, а там оказалось, что плодное яйцо уже месяц не развивается, это тяжело. С правильной диагностикой женщина понимает: это мы увидели, через две недели должно быть вот это. Если нет, тактика меняется.
После положительного результата теста на беременность женщина сама может сдать анализы на ХГЧ в ближайшей лаборатории, а потом уже идти к гинекологу на УЗИ.
Если хочется сэкономить, можно идти на первое УЗИ через 7—10 дней после положительного теста, но это не совсем правильно.
С результатом анализа на ХГЧ гинеколог может понять, соответствует ли картина на УЗИ уровню гормона и ожидаемому сроку беременности от первого дня последней менструации. Без анализов врач находится в ситуации: «Сейчас я вижу это, а должен был что увидеть?»
Ориентировочный уровень ХГЧ во время беременности не используют, чтобы определить срок, так как диапазон значений широкий
| 3 недели | 5—50 мЕд/мл |
| 4 недели | 5—426 мЕд/мл |
| 5 недель | 18—7340 мЕд/мл |
| 6 недель | 1080—56 500 мЕд/мл |
| 7—8 недель | 7650—229 000 мЕд/мл |
| 9—12 недель | 25 700—288 000 мЕд/мл |
| 13—16 недель | 13 300—254 000 мЕд/мл |
| 17—24 недели | 4060—165 400 мЕд/мл |
| 25—40 недель | 3640—117 000 мЕд/мл |
Ориентировочный уровень ХГЧ во время беременности не используют, чтобы определить срок, так как диапазон значений широкий
| 3 недели | 5—50 мЕд/мл |
| 4 недели | 5—426 мЕд/мл |
| 5 недель | 18—7340 мЕд/мл |
| 6 недель | 1080—56 500 мЕд/мл |
| 7—8 недель | 7650—229 000 мЕд/мл |
| 9—12 недель | 25 700—288 000 мЕд/мл |
| 13—16 недель | 13 300—254 000 мЕд/мл |
| 17—24 недели | 4060—165 400 мЕд/мл |
| 25—40 недель | 3640—117 000 мЕд/мл |
Показатели ХГЧ и картина УЗИ, на которые ориентируются врачи
| Как растет ХГЧ | На малом сроке удваивается каждые 48 часов. Когда ХГЧ ≥ 1200 мЕд/мл , удвоение занимает 72—96 часов |
| Уровень ХГЧ ≥ 1000 мЕд/мл | На трансвагинальном УЗИ видно плодное яйцо от 2—3 мм |
| Уровень ХГЧ ≥ 2500 мЕд/мл | На трансвагинальном УЗИ видно желточный мешок |
| Уровень ХГЧ ≥ 5000 мЕд/мл | На трансвагинальном УЗИ видно эмбрион |
| Уровень ХГЧ ≥ 17 000 мЕд/мл | На трансвагинальном УЗИ регистрируется сердцебиение эмбриона |
| Эмбрион виден на УЗИ | Через 42 дня от первого дня последней менструации или через 11 дней после того, как на трансвагинальном УЗИ увидели плодное яйцо с желточным мешком |
Показатели ХГЧ и картина УЗИ, на которые ориентируются врачи
| Как растет ХГЧ | На малом сроке удваивается каждые 48 часов. Когда ХГЧ ≥ 1200 мЕд/мл , удвоение занимает 72—96 часов |
| Уровень ХГЧ ≥ 1000 мЕд/мл | На трансвагинальном УЗИ видно плодное яйцо от 2—3 мм |
| Уровень ХГЧ ≥ 2500 мЕд/мл | На трансвагинальном УЗИ видно желточный мешок |
| Уровень ХГЧ ≥ 5000 мЕд/мл | На трансвагинальном УЗИ видно эмбрион |
| Уровень ХГЧ ≥ 17 000 мЕд/мл | На трансвагинальном УЗИ регистрируется сердцебиение эмбриона |
| Эмбрион виден на УЗИ | Через 42 дня от первого дня последней менструации или через 11 дней после того, как на трансвагинальном УЗИ увидели плодное яйцо с желточным мешком |
Какие обследования нужны беременной женщине?
Стандартное обследование для всех беременных. Оно жестко регламентировано приказом Минздрава. Согласно ему, нужно:
- Дважды за беременность сдать анализы на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты, коагулограмму, биохимический анализ крови.
- Не менее двух раз сдать общий анализ крови и не менее трех — общий анализ мочи.
- Не менее пяти раз посетить акушера-гинеколога.
- Пройти два обязательных скрининга с УЗИ на 11—13-й неделе и 19—21-й неделе, третий скрининг проводят по показаниям.
- Сдать глюкозотолерантный тест для диагностики диабета беременных в 24—28 недель.
Еще дважды — при постановке на учет и перед уходом в декрет — берут мазок из влагалища на микрофлору. Это не информативный анализ, но избавиться от него пока не получается.
Низкая информативность окрашенных мазков, с одной стороны, приводит к гиподиагностике, потому что там может быть не видно молочницы, трихомониаза, гонореи и многого другого, даже когда это есть. Для диагностики инфекций лучше использовать ПЦР-тесты.
Исследование на половые инфекции — Центр по контролю и профилактике заболеваний США, CDC
С другой стороны, есть проблема гипердиагностики. Допустим, в мазке чуть повышено количество лейкоцитов. Это может быть и у здоровой женщины — например, потому что некорректно взяли мазок. Так, большое количество лейкоцитов содержит слизь в шейке матки — ее желательно удалить перед тем, как взять мазок.
Из-за такого результата начинают лечить «воспаление», назначают свечи, а на самом деле с женщиной все в порядке, ее ничего не беспокоит. Среди гинекологов такое называют лечением лейкоцитов.
Это большая проблема, к решению которой мы будем идти еще несколько лет.
Дополнительные обследования с учетом особенностей беременности. Дальше все зависит от течения беременности и состояния женщины до нее. Идет персонализация обследования.
Например, если у пациентки врожденный порок сердца, объем обследования расширяется. Если женщина в ранние сроки страдает от рвоты 6—8 раз в сутки или у нее нашли повышение глюкозы крови натощак — тоже.
Работа амбулаторного акушера-гинеколога, ведущего беременности, не всегда заметна для женщины — все идет будто само собой. Но доктор всегда держит в голове план ведения пациентки и корректирует его с учетом предполагаемой группы риска.
На каждом приеме врач переоценивает ситуацию и действует по алгоритму. Важно ничего не пропустить, все нужные действия должны быть выполнены вовремя, потому что беременность прогрессирует.
Причем определяют группы риска у беременных на основании факторов, неочевидных на первый взгляд. Например, если женщине 36 лет и у нее первая беременность, всего два этих фактора позволяют отнести ее к группе риска преэклампсии, тяжелого осложнения беременности. У нас сразу же изменится тактика ведения.
Другой пример: мы узнали, что женщина плохо питалась до беременности, а сама родилась вовремя, но с весом 2,5 кг. Она сразу же окажется в группе риска по рождению маловесного плода и замедлению его роста. Тактика ее ведения тоже изменится. Таких нюансов очень много.
ЧТО ПОСЛУШАТЬ
Новый сезон подкаста «Прием»
Обсуждаем хронические заболевания: от мигрени до диабета. Как с ними жить и можно ли вылечить?
Что важно делать во время беременности, чтобы родить здорового ребенка?
Правильно питаться. Важно получать все нужные витамины и микроэлементы из еды, а не из красивых баночек.
Есть только небольшое количество микронутриентов, которые мы добавляем с помощью препаратов:
- Во всем мире добавляют фолиевую кислоту до зачатия и в первые 12 недель беременности. Это снижает риск дефектов нервной трубки у плода, если начать прием до беременности, а также некоторых других пороков развития.
- На большей части территории России добавляют йод, так как это йододефицитные регионы.
- Может понадобиться дотация железа, потому что Россия — регион с высокой распространенностью его дефицита. Если женщина не готовилась к беременности, у нее были обильные или продолжительные менструации, в организме может не быть нужного запаса железа, он быстро истощается. Тогда надо получать его дополнительно, чтобы избежать осложнений, связанных с анемией.
Фолиевая кислота для предупреждения пороков развития — Центр по контролю и профилактике заболеваний США, CDC
Страны с дефицитом йода — Глобальная сеть по борьбе с дефицитом йода
Двигаться. Самый плохой способ вынашивания беременности — это лечь на спину, сложить руки на животе и сказать «я сохраняю». Должно быть минимум 150 минут в неделю упражнений средней интенсивности. Это может быть адаптированная йога, пилатес, ходьба, фитнес — почти все что угодно.
Очень немногие виды физической активности мы просим ограничить. В частности, это все, где легко упасть: езда на велосипеде по пересеченной местности, ролики, коньки, горные лыжи, прыжки с парашютом, как бы это смешно ни звучало.
Еще стоит ограничить командные игровые виды спорта, потому что тоже легко упасть, а еще можно получить удар в живот.
Примерные рекомендации по физической активности для беременных женщин, которые ранее не тренировались
| Продолжительность занятий | 30—40 минут в день, минимум 150 минут в неделю |
| Число занятий в неделю | Минимум 3—4 |
| Интенсивность | Легкая или средняя, вы должны без проблем поддерживать разговор во время занятий |
| Окружающая среда | Избегать перегрева, следить за доступом свежего воздуха |
| Еда | Важно достаточно пить и перекусывать за час до занятий |
| Рекомендованные физические нагрузки | Ходьба, плавание, йога, пилатес, легкая аэробика, велотренажер, силовые упражнения с небольшими весами |
| Нерекомендованные физические нагрузки | Травмоопасные и контактные виды спорта, подводное плавание, прыжки, бег, тренировки в горах на большой высоте |
Примерные рекомендации по физической активности для беременных женщин, которые ранее не тренировались
| Продолжительность занятий | 30—40 минут в день, минимум 150 минут в неделю |
| Число занятий в неделю | Минимум 3—4 |
| Интенсивность | Легкая или средняя, вы должны без проблем поддерживать разговор во время занятий |
| Окружающая среда | Избегать перегрева, следить за доступом свежего воздуха |
| Еда | Важно достаточно пить и перекусывать за час до занятий |
| Рекомендованные физические нагрузки | Ходьба, плавание, йога, пилатес, легкая аэробика, велотренажер, силовые упражнения с небольшими весами |
| Нерекомендованные физические нагрузки | Травмоопасные и контактные виды спорта, подводное плавание, прыжки, бег, тренировки в горах на большой высоте |
Наблюдаться у врача. Важно аккуратное врачебное наблюдение — не гиперопека, а в меру.
Идеально — заранее планировать беременность. Большинство проблем беременности закладывается до нее, поэтому планирование так важно.
Например, прием фолиевой кислоты нужно начинать за 3—4 месяца до зачатия. Так, нервная трубка закрывается или не закрывается на 28-й день беременности — обычно тогда женщина приходит в аптеку покупать тест. То есть пытаться предупредить дефекты нервной трубки после того, как встали на учет в женской консультации, уже поздновато.
Как сильно беременность влияет на здоровье?
Беременность, конечно, никого не оздоравливает, потому что это большая нагрузка на организм женщины. Из беременности можно выйти с травмами, тяжелыми обменными нарушениями и другими проблемами — зависит от того, как она прошла.
С другой стороны, действительно есть ситуации, когда история «родишь — пройдет» работает. Например, первичная дисменорея, когда менструации болезненные без очевидной причины. Тогда бывает, что после родов боли прекращаются. Правда, не у всех, потому что менструальные боли чаще связаны с другими состояниями: эндометриозом, миомой, иными заболеваниями. Это вторичная дисменорея, роды тут не помогут.
Кроме того, организм женщины способен вынашивать детей, не разрушаясь. — это его функция. Если во время беременности вести себя разумно: есть, пить, двигаться, — то, как правило, ничего страшного не происходит.
Иногда женщины жалуются, что после рождения ребенка выпали все волосы. Это связано с изменением жизненного цикла волос на фоне гормональных изменений.
Во время беременности волосяные фолликулы как будто впадают в спячку, выпадает меньше волос, чем обычно. После родов все «старые» волосы начинают выпадать — потом на их месте вырастут новые.
Есть жалобы на выпадение зубов во время беременности — тут надо смотреть, что было с рационом женщины. Так, некоторые половину беременности не едят, их тошнит, развивается анемия, дефицит разных микронутриентов. Это не здоровая беременность. Такое состояние не отражается на плоде, потому что он у мамы заберет все, что нужно. В итоге ребенок родится здоровенький, а маме восстанавливаться сложнее.
Беременность не разрушает и не оздоравливает. Это просто период в жизни женщины — достаточно здоровый период, не болезнь, которую надо лечить.
Какой должен быть перерыв между двумя беременностями?
Между родами и новым зачатием должно пройти не менее 24 месяцев. В некоторых рекомендациях этот срок меньше — 18 месяцев.
Контрольный список ВОЗ для безопасных родов
Но ВОЗ и наши российские рекомендации указывают 24 месяца. Этот интервал нужен, во-первых , чтобы женщина восстановилась, а во-вторых , чтобы было достаточно времени для старшего и младшего ребенка.
Нужно ли во время беременности есть за двоих?
Если следовать такой логике, то женщине с двойней надо есть за троих, а с тройней — за четверых.
На 20-й неделе беременности вес плода — около 200 граммов, конечно, ему не нужна взрослая порция пищи. И даже к моменту рождения она ребенку еще не нужна.
Калорийность рациона можно увеличить на 30% в третьем триместре беременности, а можно не увеличивать.
Питание во время беременности — Национальная служба здравоохранения Великобритании
Главное, чтобы питание было здоровое, дробное и разумное. Нужно включить в рацион все группы продуктов: мясо, рыбу, птицу, яйца, бобовые, зелень, овощи, фрукты, злаки. То есть должен быть сбалансированный здоровый рацион.
Пирамида средиземноморской диеты, которая считается оптимальной для большинства людей
Что точно нельзя беременным, а какие запреты не обоснованы?
На самом деле 99% запретов во время беременности абсолютно не обоснованы. Совершенно точно нельзя алкоголь, наркотики, нужно бросить курить. А все остальное, как правило, можно.
В большинстве случаев нет запретов, есть небольшие ограничения. А если мы все-таки что-то запрещаем, то делаем это с большими оговорками.
Например, если мы обсуждаем питание, то просим выбирать продукты, которые проходят термообработку, не употреблять мясо, не прошедшее ветеринарный контроль. Или возьмем фрукты — это легкоусваиваемые углеводы. Хорошая дневная порция фруктов для беременной — 500 граммов. Можно съесть килограмм черешни, но лучше 500 граммов.
Другой пример: если мы обсуждаем авиаперелеты, то говорим, что они разрешены. Но если есть выбор, лучше не летать в первые 63 дня беременности, когда закладываются основные органы и системы плода. На борту самолета женщина получает определенное количество радиации — это не критично, но по возможности стоит избегать. Если лететь точно надо — отказывать не стоит: многие летают, не подозревая, что беременны.
Мы сразу списываем на землю профессионалов: бортпроводников, пилотов гражданской авиации. Но обычные пассажиры не получат настолько опасную дозу за свой перелет.
Еще не стоит никуда лететь после 36 недель беременности, потому что можно родить на борту самолета, а это не лучшая идея.
Безопасность полетов во время беременности — клиника Майо
У всех настоящих ограничений есть понятное объяснение, а ограничения из серии «не поднимай руки, ребенок в пуповине запутается» — это бабки на лавке рассказывают.
Как можно предотвратить осложнения беременности?
Важно понимать, что предотвратить осложнения беременности акушер-гинеколог не в силах. При правильном ведении женщины мы можем только снизить риски.
Например, если риск тяжелой преэклампсии высокий, 1 к 68, нужно проводить терапию в надежде, что этот риск станет не 1 к 68, а 1 к 168. Но нельзя гарантированно предотвратить развитие этого страшного осложнения. Это относится ко всем осложнениям беременности.
Еще пример: у женщины молочница — если мы ее вылечим к родам, снизим риски разрывов промежности. Воспаленные ткани легко рвутся, а эластичные здоровые ткани будут тянуться и не рваться. Это не значит, что раз мы вылечили молочницу, то у женщины не будет разрывов.
Течение беременности не в нашей власти. Плод, как внутриутробный пациент, для нас недоступен, мы ничего с ним не можем сделать. Глобально изменить то, что происходит, мы тоже, как правило, не можем. Мы только сглаживаем ситуацию, подкладываем соломку туда, где можно упасть, но не более того.
Нужно ли лечить тонус матки во время беременности?
Я обычно говорю, что тонус матки — нецензурное выражение. Если его все-таки записывают в историю болезни, то надо брать в кавычки, а лучше даже не произносить.
Периодически напрягаться — основная задача матки. Ее тонус не имеет никакого отношения к осложнениям беременности, в том числе к выкидышам.
Если у женщины, которой поставили диагноз «тонус матки», случился выкидыш, это произошло по другим причинам, то есть:
- тонус можно не лечить, но гарантировать, что выкидыша не будет, нельзя — он тут просто ни при чем;
- нельзя сказать, что если не лечить тонус, то точно будет выкидыш.
Как заподозрить угрозу прерывания беременности, всегда ли опасны боли и кровянистые выделения?
Диагноз «угрожающий выкидыш» — это кровотечение в ранние сроки беременности. В этом случае нужен осмотр у врача и УЗИ. Если в полости матки есть плодное яйцо и живой эмбрион, можно побороться. Если выкидыш уже в ходу, ничего не сделать.
Самопроизвольный аборт — клинические рекомендации Минздрава РФ
Скудные мажущие выделения и кровотечение — это не синонимы. Небольшие кровянистые выделения могут быть нормой.
Дело в том, что организм готовится к родам с момента наступления беременности. Шейка матки по своей структуре похожа на хрящ, она очень плотная. Чтобы произошли роды, этот хрящ должен превратиться в мягкую тряпочку и практически исчезнуть, полностью раскрыться, чтобы выпустить ребенка. У головки ребенка минимальная окружность — 34 см. Хрящ ее не пропустит.
В первом триместре начинает формироваться специальная сосудистая сеть. Она нужна для работы клеток, которые вырабатывают вещества, размягчающие шейку матки. Из-за этого часто бывают кровянистые выделения, не связанные с какими-то проблемами.
Боли внизу живота тоже не означают угрозы выкидыша. Его признаком будет только кровотечение.
Почему гинекологи так часто назначают «Дюфастон» и «Утрожестан» для поддержки беременности, насколько это обосновано?
«Дюфастон» и «Утрожестан» — препараты прогестерона. Прогестерон — гормон, который вырабатывается желтым телом в яичнике после овуляции и плацентой во время беременности.
К приему этих препаратов есть показания, но назначают их, действительно, чаще, чем нужно. Например, у меня было собеседование в одном из городов нашей большой страны. Я спросила доктора, что он будет делать, если придет женщина с положительным тестом на беременность, 42 дня нет менструации, есть скудные кровянистые выделения из половых путей.
Доктор сразу ответил, что нужен «Дюфастон». Нет, не нужен: надо сделать УЗИ, посмотреть, может, это неразвивающаяся беременность, когда нечего сохранять.
Есть большой массив данных по разным препаратам прогестерона. Их эффективность для сохранения беременности при спорадических выкидышах стремится к нулю. Спорадический выкидыш — это когда женщина впервые теряет беременность, то есть у нее не было истории потерь. Чаще всего такое случается из-за каких-либо проблем с плодом — в ранние сроки идет формирование всех органов и систем. Даже небольшие неудачи процесса образования эмбриона в этот период фатальны.
Назначение прогестерона может быть обосновано, если история потерь была и новая беременность в ранние сроки сопровождается кровотечением. Чем больше было выкидышей в прошлом, тем эффективнее такое лечение.
Еще прогестероновую поддержку назначают женщинам, у которых беременность наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий, ЭКО. Там мы немного обманываем организм и продолжаем обманывать его примерно до 12—14-й недели беременности — пока не сформируется плацента и не начнет сама вырабатывать прогестерон.
Еще всегда прописывают прогестерон женщинам, которые находятся в группе риска преждевременных родов. В этом случае препараты назначают только вагинально с 22-й недели беременности.
Кроме того, есть еще ряд осложнений беременности, например истмико-цервикальная недостаточность, когда прогестерон тоже может быть применен.
Источник https://journal.tinkoff.ru/list/obstetrics-gynecology/